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IDENTIFICATION DU/ DE LA MEMBRE *

Prénom

2e prénom

Nom

Adresse postale (n° et rue) *

Ville *

Courriel *

Faculté *

Cycle d'étude *

N° département *

Code postal *

Téléphone *

Programme *

Inscription à la session en cours

• Temps plein
• Temps partiel

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STATUT LÉGAL:

• Citoyen.ne canadien.ne
• Étudiant.e étranger. ère
• Résident.e permanent. e
• Autre

SITUATION FAMILIALE:

• Célibataire
• Marié.e
• Conjoint.e de fait
• Divorcé.e

J’ai un ou plusieurs enfants à ma charge : *

• Yes
• No

Je suis allé sur le marché du travail pendant 2 ans, sans étudier à temps complet : *

• Yes
• No

J’habite chez mes parents pendant mes études : *

• Yes
• No

Suivant

RESSOURCES FINANCIÈRES (veuillez préciser les montants) : *

Bourse d’études annuelle (autre que les prêts et bourses du gouvernement):
Contribution réelle des parents (s’il y a lieu) :
Contribution réelle du conjoint ou d’une autre personne (s’il y a lieu) :
Autres revenus (aide gouvernementale, prestation d’assurance emploi, d’assistance-emploi, pension alimentaire ou autres) :
Autres ressources (économies, revenus de placements, d’intérêts, etc.) :

Avez-vous des prêts et bourses? *

• Yes
• No

Avez-vous une exemption sur les frais de scolarité? *

• Yes
• No

Occupez-vous un emploi sur le campus? *

• Yes
• No

Occupez-vous un emploi à l’extérieur du campus? *

• Yes
• No

Énumérez-le ou les emploi(s) occupé(s) actuellement : *

Revenus mensuels associés à tous les emplois : *

Revenus annuels total : *

Suivant

DÉPENSES : *

Frais scolaires :
Montant lié aux droits de scolarité :
Montant lié au matériel scolaire (livres, notes de cours, ordinateur, etc.) :
Montant lié à l’assurance maladie (s’il y a lieu) :

Hébergement (montant mensuel) *

Loyer ou pension :
Remboursement d’hypothèque :
Taxes et assurances :
Chauffage et électricité :
Téléphone, Internet, câble, téléavertisseur et téléphone cellulaire :

Nourriture (montant mensuel *

Épicerie :
Repas à l’extérieur

Transport (montant mensuel) *

Transport en commun et taxis :
Automobile (paiements) :
Essence, réparation, assurance automobile :
Stationnement :

Santé (montant mensuel) *

Professionnels de la santé :
Frais assurance maladie :
Prescription (montant non couvert par l’assurance maladie) :
Frais pour orthèses visuelles (lunettes et lentilles):
Produits pour soins personnels et médicaments non prescrits :

Autres dépenses (montant mensuel) *

Sports et loisirs :
Divers (vêtements, etc.) :
Dépenses exceptionnelles prévues pour l’année :
Précisions :
Frais de garde d’enfants :
Endettement équivalent (remboursement mensuel, remboursement de prêt, de cartes de crédit et de marge de crédit) :
Prêts (autres que ceux des prêts et bourses) :

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DÉMARCHES ENTERPRISES

Note de 1 sur 2Note de 2 sur 2

Quelles sont vos démarches entreprises pour tenter d’améliorer votre situation financière au niveau de la diminution de vos dépenses? *

Quelles sont vos démarches entreprises pour tenter d’améliorer votre situation financière au niveau de la diminution de vos dépenses? *

Commentaires additionnels sur votre situation (facultatif):

*

• J’atteste que l’information fournie dans le présent formulaire de candidature et dans la documentation d’accompagnement est véridique, exacte et complète. * Toute fausse déclaration pourrait entraîner le rejet de votre demande de bourse.

Documents à fournir Le formulaire de demande dûment rempli :

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tenter à :

Une lettre de présentation de la demande, datée et signée (maximum 1 page)

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Une copie de la facture des frais de scolarité pour la session en cours

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Une copie du dernier contrat obtenu à l’Université Laval.

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